结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史：
内
诊 外阴 阴道 分泌物
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物
刮片： 初诊
建议： 医师签字
耳鼻喉科 听力 左耳
右耳 嗅觉
外耳 鼻
鼻咽 口咽
喉咽 其他
建议 医师签字
口腔科 唇腭 舌
龋齿 口吃
口腔
粘膜 其他
建议 医师签字
妇
科 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史：
内
诊 外阴 阴道 分泌物
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物
刮片： 初诊
建议： 医师签字
耳鼻喉科 听力 左耳
右耳 嗅觉
外耳 鼻
鼻咽 口咽
喉咽 其他
建议 医师签字
口腔科 唇腭 舌
龋齿 口吃
口腔
粘膜 其他
建议 医师签字
妇
科 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史：
内
诊 外阴 阴道 分泌物
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物
刮片： 初诊
建议： 医师签字
心
电
图
建议： 医师签字：
胸
部
X
光
片
建议： 医师签字：
腹
部
B
超
检
查
建议： 医师签字：
体
检
结
论
及
建
议
体检医院签章处
主检医师签字： 年 月 日
检 验 项 目
血
常
规 白细胞总数（WBC）及分类 血红蛋白（HGB）
红细胞总数（RBC） 血小板计数（PLT）
血
生
化 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 尿素氮（BUN）
天冬氨酸氨基转移酶（AST） 肌酐（CR）
葡萄糖（GLU）
免
疫 艾滋病病毒抗体（抗HIV） 梅毒血清特异性抗体（TPHA）
尿
常
规 糖（GLU） 蛋白质（PRO）
胆红素（TBIL） 尿胆原（URO）
比重（SG） 红细胞（BLO）
酸碱度（PH） 白细胞（LEU）
镜检
其他
